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治法治则贾师认为治疗的关键在于调畅三焦气机

贾英杰疏利三焦法辨治肺癌经验肺癌是全世界发病率最高的恶性肿瘤, 亦为目前 我国癌症死亡的主要病因。肺癌为患易伤人体气血阴 阳, 导致邪滞胸中, 阻碍气机, 日久三焦失司, 杂证 丛生。贾英杰, 教授, 博士生导师, 享受国务院特殊津贴 专家, 天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任。其 从事中医肿瘤、 临床、 科研、 教学工作 30 余年, 擅长辨 治多种恶性肿瘤, 提出正气内虚, 毒瘀并存的肿瘤病机 理论, 以虚、 毒、 瘀论治各类恶性肿瘤, 临床疗效显著。 贾师临证善用三焦疏利之法, 以调代补 [1 ] , 梳理三焦, 各司其职, 每获良效。现将贾英杰教授疏利三焦法论 治肺癌的临证思路和用药经验介绍如下。1 病因病机贾师认为肺癌是发生于肺部的毒疮。其根本成因 在于正气虚弱, 由于外感四时不正之气、 饮食不节、 情 志不畅等各种因素综合作用日久, 侵犯人体, 造成气 滞、 痰浊、 血瘀, 聚于局部, 发为癌瘤。 《中藏经》 认为 : “夫痈肿疮疡之所做也, 皆五脏六 腑蓄毒之不流则生矣, 非独营卫壅塞而发者也。 ” 指出 肿瘤类疾病的发生与邪毒日久蓄积有关。另一方面, 肿瘤的发生有其特异性, 一旦癌毒侵袭机体, 无论患者 正虚程度如何, 均可表现为邪实为患, 难以消除 [2 ] 。本 虚者气行无力, 标实者为有形之邪, 阻碍气道, 两者相 合则导致三焦气机失调 [3 ] 。2 治法治则贾师认为治疗的关键在于调畅三焦气机, 既不可 妄投峻补以免邪恋, 亦不可妄下猛攻而致毒陷, 并应注 意补虚与攻邪之间的动态关系。贾师认为三焦气机失 调是癌毒形成的根源, 并强调疏利三焦法在肿瘤治疗 中的作用, 以调代补, 认为三焦通则内外左右上下皆 通, 通则受补, 并据此提出气机失调致瘤说 [4 ] , 认为畅 达纵横之气, 应以三焦通利为期, 力在协调气、 血、 痰、 瘀的关系, 在治疗中寻求动态平衡。 贾师认为对于体质尚佳者, 祛邪亦是扶正, 即对于 肿瘤早期患者, 积之始成, 正虚不甚, 治当在调三焦的 基础上以攻邪为主 , 《孟河费氏医案》 亦言 : “扶正即所 以祛邪,祛邪即所以扶正。 ” 而肿瘤中晚期患者, 患病 日久, 正气在与肿瘤的长久斗争中逐渐消磨, 表现为虚 实共存的状态, 治疗时当虚实兼顾, 补虚为主或补调 兼顾。3 用药经验3.1 邪郁上焦, 宽胸涤痰以助三焦畅运 肺居高位, 肺癌病在上焦, 与宗气的生成密切相关 [5 ] 。张锡纯指出, “肺之所以能呼吸者, 实赖胸中之大气” 。孙一奎引《撄 宁生卮言》 曰 : “天地非大气鼓鞲, 则寒暑不能以时, 潮 汐不能以讯, 霜露冰雪不能以其候; 人身非此气鼓, 则 津液不得行, 呼吸不得息, 血脉不得流通, 糟粕不得传 送也。 ” 指出宗气可斡旋全身, 统摄三焦。 肺癌患者痰瘀互结, 阻滞胸中, 呼吸、 津液、 血脉皆 有所碍, 症见胸中满闷、 咳嗽咯痰、 咯血、 胸痛等, 治当 宽胸涤痰, 恢复宗气运行。宽胸重在宣降肺气, 贾师常 选用杏仁、 瓜蒌、 薤白等, 升降并用、 清温共调, 畅达上 焦之气; 涤痰则选用清热散结类中药, 如苏子、 浙贝母、 胆南星、 山慈菇、 夏枯草、 猫爪草等; 体质虚弱者, 酌加 扶正抗癌药, 如生黄芪、 太子参等; 阴液耗伤者, 加用麦 冬、 天冬、 芦根、 生地黄等甘寒生津之品, 若雾露之溉。 贾师临证亦时常问及患者大便情况, 肺癌患者尤 其是放化疗后热毒邪气与大肠浊气相互胶着, 日久形 成痰瘀, 阻碍三焦气机。贾师认为肠腑的通畅与否对 于肺癌的治疗及预后至关重要 。《证因脉治·卷三》 亦 曰 : “肺气不清, 下移大肠, 其腑乃胀。 ” 故治肺亦当治肠 腑, 在开宣疏利的基础上重视通腑泻下之品的选用, 如 大黄、 芦荟、 焦槟榔、 麻子仁等攻润涤痰之药。大肠清 则肺金清, 此乃涤痰泻腑即是宽胸宣脏之意也。3.2 中焦防变, 顾护中州以调三焦枢机 《灵枢·营 卫生会篇》 载 : “中焦亦并胃中, 出上焦之后, 此所受气 者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为 血, 以奉生身, 莫贵于此。 ” 指出脾胃既是气机升降之 枢, 亦为水谷精微运化之枢 。“五脏之精化, 悉运于 脾” , 贾师调守中州枢机, 重在健脾和胃。认为健脾必 先运脾, 运脾必先调气。调气之品亦有侧重, 在上者以 降肺气为主, 用杏仁、 桔梗、 枳壳、 苏子、 桑白皮等; 在中 者以行胃气为主, 用莱菔子、 木香、 砂仁等; 在下者以宽 腑气为主, 用厚朴、 沉香、 槟榔、 乌药等。临证有单用亦 有合用, 总在调三焦气机, 以畅达周身之气。运脾意在轻清, 以和为期, 虽有虚象亦不宜峻补滋 腻, 虽有邪毒但不猛下伤中。贾师强调对于中气虚弱 的患者, 不宜过早使用熟地黄、 阿胶等滋腻咸寒之品, 恐邪恋不解, 故用生地黄而非熟地黄。对于邪毒直中脾 胃者, 用白花蛇舌草该清则清。腹为诸阴之聚, 脾气虚大 便溏者, 阳气内陷于阴, 贾师使用生黄芪 30~90 g, 补气 升阳, 以和脾胃。脾为生痰之源, 易为湿浊所困, 常需 健脾。贾师据证选用不同健脾祛湿法, 脾虚寒湿便溏 者选用苦温燥湿之品, 药如厚朴、 苍术、 半夏、 白豆蔻; 湿浊中阻、 胸闷呕恶者, 选用佩兰、 藿香、 砂仁等芳香化 湿; 湿聚化热、 吞酸泻痢者, 则需清热燥湿, 药如黄芩、 黄连、 黄柏。贾师亦有分阶段选用不同理中法者。肺癌术后, 正气耗伤, 多见气短乏力、 纳少嗜卧、 面色萎黄等, 药用 黄芪、 白术、 白芍、 生薏苡仁、 当归补气健脾为先; 放疗 后, 邪热伤阴, 常见齿龈肿痛、 咽干口燥、 便秘溲赤, 常 用生地黄、 石斛、 麦冬、 玉竹、 天花粉甘寒滋胃。化疗阶 段, 药毒直中脾胃, 有寒热之化。寒化者, 纳差便溏, 为 太阴土伤之故, 用生姜、 附子救逆为先; 热化者, 发热而 大便干结不解, 阳明燥热之故, 用厚朴、 大黄攻下为急。 对于中晚期患者, 往往正气大虚, 不能耐受攻伐, 则采 用补中之法姑息治疗为主。3.3 迁及下焦, 分消三焦以助周身气化 肺癌患者伴 有三焦气化失司者, 水液代谢失常, 不能输布周身津 液, 形成痰饮, 停聚上焦则为胸水、 痰涎; 在中则为脾 湿; 在下则为膀胱蓄水。三焦水停, 气道内阻, 气机不 利, 则进一步加重水饮停聚, 其中最主要的是胸水形 成 [7 ] 。贾师认为胸水的形成涉及三焦, 与肺、 脾、 肾三 脏关系密切: 肺的宣降失常, 脾的输布失调, 肾的气化 失司, 均为胸水形成和加重的基础。石寿棠于《医原》 中提及 : “肺不能通调水道, 下输膀胱, 天气病, 地气因 而不利也……启上脾, 开支河, 导湿下行以寻出路。 ” 贾 师亦善用三焦分消法导湿浊下行, 在上者以冬瓜子、 桑 白皮、 葶苈子泻肺逐水; 在中者用苍术、 茯苓、 生薏苡 仁、 佩兰、 藿香健脾祛湿, 培土制水; 在下者用泽泻、 滑 石、 甘草、 车前子、 瞿麦等利水渗湿, 所谓祛湿不利小便 非其治也。酌加黄芪、 补骨脂、 白蔻仁等温药和之以促 气化。再有因下焦腑实、 大便秘结、 传导失司而阻碍三 焦气化者, 贾师据证选用润下行舟, 扶正促下, 攻下邪 实等法并配合枳壳、 莱菔子理气促排, 每获良效。4 验案举隅刘某, 男, 74 岁, 吸烟史 50 余年。初诊日期: 2007 年 12 月 24 日。患者 2007 年 11 月 22 日主因咳嗽、 咯痰 1 个月于 天津某医院就诊, 查 CT 示左肺癌伴淋巴结转移, 未见 远处转移。患者拒绝手术及化疗, 2007 年 11 月行放疗 10 次, 末次放疗时间 2007 年 12 月初。2007 年 12 月 24 日初次于贾师门诊就诊。刻诊: 偶有气短, 咳嗽, 咯 痰, 量可, 色黄质稠, 不易咯出; 纳可, 夜寐欠佳; 大便 干, 小便调; 舌暗淡有瘀斑、 苔白腻, 脉沉细无力。 辨证: 肺气郁闭, 痰瘀互结; 治法: 宽胸涤痰, 疏利 三焦; 方以千金苇茎汤加减。处方: 桑白皮 15 g, 生黄芪 30 g, 白花蛇舌草 15 g, 百部 15 g, 前胡 15 g, 竹茹 10 g, 生薏苡仁 15 g, 枳壳 15 g, 连翘 15 g, 炒莱菔子 30 g, 厚朴 30 g, 大黄 10 g, 猫爪草 15 g。每日 1 剂, 水煎服二诊( 12 月31 日) : 仍咳嗽, 有少量白痰, 质黏不易 咯出; 周身乏力, 气短, 纳尚可, 夜寐差; 大便秘结, 2 日 1 行, 小便调; 舌暗淡有瘀斑、 苔白腻, 脉沉弦。中药原 方去竹茹, 加生栀子 15 g、 半边莲 15 g、 半枝莲 15 g、 冬 瓜子 30 g, 大黄 改为 20 g。三诊( 2008 年 6 月 7 日) : 双目干涩, 余无明显不 适, 纳可, 寐安, 二便调; 舌暗红、 苔白, 脉沉弦。中药加 菊花 10 g、 青葙子 10 g、 石斛 15 g、 地骨皮 15 g。 按 肺癌病机为本虚标实, 其中正气内虚为本, 气 滞痰瘀为标。本案患者本有吸烟史 50 年, 肺脏日久为 火毒所累, 合素体正虚, 日久炼液为痰, 阻于肺络, 影响 气机升降。又有放疗 10 次, 火毒灼肺更甚, 耗液伤津, 进一步阻碍三焦气机, 在上则肺气郁闭不宣, 在中则脾 虚枢机不利, 在下则大肠糟粕不传。因此, 治疗时要标 本兼顾, 组方时以宽胸涤痰、 扶正抗癌为主, 兼顾通腑 逐邪, 健运中州, 疏利三焦无形之郁, 以达到上下左右 皆通的目的。药取枳壳理气宽胸; 冬瓜子、 百部、 前胡、 连翘、 桑 白皮清热化痰以调上; 竹茹、 生薏苡仁、 莱菔子健脾化 浊以护中; 厚朴、 大黄通腑逐邪以通下。再合猫爪草、 半边莲、 半枝莲解毒抗癌。其中枳壳、 厚朴、 莱菔子既 可畅行三焦之气, 又可合栀子解三焦无形之烦郁, 为贾 师畅行三焦之常用药。重用黄芪补气托毒是贾师用药 的另一个特点 [8-9 ] , 一般起用30 g, 量大者可达 120 g。 贾师认为黄芪补气而不助邪, 又无伤阴之虞, 且有一定 的抗肿瘤活性 [10-11 ] 。 二诊时, 患者痰白难咯、 大便秘结, 加冬瓜子之量, 以增强宽胸涤痰、 通腑泄浊之力。三诊患者双目干涩, 贾师虑其肝阴不足, 加菊花、 青葙子、 石斛、 地骨皮养肝 明目、 滋阴清热。贾师以此方为基础随证加减, 患者坚持服药, 定期 复查, 治疗数年, 随访至 2016 年 4 月 19 日, 患者仍健 在, 病情稳定, 一般情况良好。来源:上海中医药杂志 作者:王潇 王晓群 李小江 贾英杰

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气道气流受限为特征的 疾病, 气流受限不完全可逆、呈进行性发展, 与肺 部对有害颗粒物或有害气体异常炎性反应有关 [1] 。 COPD是临床常见的老年病, 根据其症状特点, 属于 中医学 “肺胀” 范畴。 临床研究表明, COPD的主要病 机是气阳亏虚、 痰瘀伏肺, 但究其缘由与三焦气化不 利相关, 现从三焦气化论治COPD探讨如下。三焦气化失司是COPD的根本病机从COPD本虚的规律来看, 很难将其定位在某一 脏, 也很难说是元气、 宗气或卫气单一的虚损。 气阳 亏虚实际涵盖了元气、 宗气和卫气之虚, 比肺虚、 脾 虚、 肾虚或称肺脾肾虚有更宽和更广的包容性 [2] 。 三 焦主持诸气, 总司全身的气机与气化, 是水液运行 的通道 [3] 。 五脏通过三焦气化紧密联系, 三焦气化为 气化生的关键 [4] 。 因此, COPD之气阳虚衰的本质是 三焦气化无权, 导致气机升降出入异常和痰饮瘀血 化生。1. 三焦气化无权是气阳亏虚之本 人身之气均 为肺所主, 《素问·五脏生成》云: “诸气者, 皆属于肺” 。 肺主 “一身之气” 是指肺主一身真气, 真气包括 先天之气和后天之气, 如元气、 宗气、 营气、 卫气等, 即肺通过呼吸而参与气的生成和调节气机行呼吸 之权。 元气、 宗气、 营气、 卫气主要对应为 “上焦气 化” “中焦气化” 和 “下焦气化” 的三焦所主及所化 生, 且均靠机体整体功能所产生。 三焦气化化生的 人身诸气, 通过三焦升降出入而运行周身, 运行于上 焦, 与心肺天阳之气结合而为宗气; 通过肺之宣降, 在中焦的 “受气取汁” , 和脾的升清变化结合而为营 卫之气; 降至下焦, 与肾先天之精结合而为元气; 并 通过三焦的升降出入通道运行汇合为人体真气, 而 荣养周身 [5] 。 宗气是肺主一身之气之使, 宗气贯心脉 行气血而温养各脏腑组织和维持其正常活动。 COPD 为长年痼疾, 三焦气化无权, 首先影响宗气的生成, 进而影响全身之气的生成, 最终导致多脏器气阳 虚衰。2. 三焦气化失司是气机逆乱、痰饮瘀血之源 肺的宣发与肃降与上焦宣发、 中焦脾胃运化枢机及下 焦肾元温煦固摄密切相关。 上焦气化失司, 则肺失肃 降, 难于将吸入的清气向下布散, 影响肾之纳气功 能, 二者相互作用、 相互影响。 中焦脾胃为全身气机 之枢纽, 脾胃升降失常, 气机出入不畅, 则肾之纳气 功能失常。 在肝主升发的作用下, 肾元之气温煦推动 中焦脾胃的运化腐熟功能, 并得水谷之气的资养; 出 于上焦, 与肺系吸入的天阳之气相合。 三焦气化无权 则宗气生成无源导致肺失肃降, 中焦运化失司则气 机壅滞, 先天之精无以培育则纳气无本, 三者均可影 响肺主导的气机升降出入, 导致气机逆乱诸症。痰瘀互结为COPD常见的病理产物, 也是本病 缠绵难愈的原因之一。 痰瘀的化生与上中下三焦均 有关, 以下焦肾元虚损为先。 上焦气化失司, 肺失宣 降, 水道不利, 则聚水生痰; 中焦气化失司, 脾失健 运, 水湿内生, 则凝聚生痰; 下焦气化失司, 肾之蒸 腾气化失常, 水液不得蒸化, 津液失布, 亦能聚水生 痰。 瘀既可由痰导致, 又可由三焦气化失司导致。 痰 浊停聚于脉络内外, 阻滞络中气机, 由气滞导致络中 血行不利而产生瘀血。通调三焦、益气温阳贯穿COPD治疗的全程 COPD在演变过程中, 三焦气化无权导致气阳 亏虚和痰浊瘀血两个问题并存, 必须标本兼治、 攻 补兼施以恢复三焦气化功能做为COPD治疗的基本 原则。1. 顾护阳气、 通调三焦是COPD急性加重期祛 邪伏火的基础 洪广祥等认为, COPD由外感六淫、 饮食失宜、 劳倦过度、 情志失调等诱发, 以外感风寒 为主要诱因 [6-7] 。 目前中医药治疗COPD, 多采用 “急 性期祛邪治标、 缓解期扶正固本” 的原则。 但临床发 现, COPD急性发作多见于秋冬寒冷季节, 不少患者 外感症状并不明显, 而以虚损痰喘的症状为主。 《素 问·四气调神大论》云: “故阴阳四时者, 万物之终始 也, 死生之本也” , 指出天地阴阳之气是万物生化的 根本, 四时气候的变化, 天地阴阳的盛衰也影响人体 的阴阳平衡, 因此, 我们认为气阳亏虚之体缺乏天地 阳气的资助是COPD急性发作的主要原因。 虚阳亢奋 和虚阳衰沉是气阳亏虚这一问题的两个方面 [8] , 阳虚 生虚寒是言其常, 阳虚不能潜藏而亢奋浮越言其变, 阳虚津液不化生痰饮, 阳虚浮火和痰浊搏结则化生 虚火痰热, 因此, 气阳亏虚是COPD痰浊寒化或热化 的共同基础。COPD急性发作期的痰饮瘀血和正气虚衰均明 显, 表现为乏力、 气喘、 腹胀、 纳少或发热等症状。 COPD急性发作期以本虚标实多见, 本虚是产生标 实的基础。 元气是攻邪治标的基础, 在COPD三焦气 化无权、 气阳亏虚的前提下, 急性发作期仅仅强调驱 邪平喘治标往往难于如愿。 故COPD急性发作期当以 “标本兼治, 治本为主” , 不能忽略顾护阳气, 应在 通调三焦的基础上加大温阳益气的力度, 进而改善 水液代谢功能, 三焦通调则虚火、 痰瘀自可消散于无 形, 攻邪诸法在于顺水推舟。 临床也发现, COPD患者 对益气温阳方药有较强的适应性和耐受力, 即使有 化热或伤阴的患者, 在正确处理正虚邪实和阴阳寒 热的前提下, 根据 “阴阳互根” 的理论, 坚持益气温 阳原则, 对稳定病情、 改善症状、 调节机体免疫力和 控制病势的发展有着十分重要的作用 [7] 。2. 扶正固元、 涤荡余邪是COPD稳定期的重要治 法 COPD气阳亏虚由轻渐重, 而痰、 瘀贯穿始终, 稳 定期以虚、 痰、 瘀三者相合为患, 形成COPD稳定期 的主要病机特点。 三焦气化无权是气阳亏虚之本, 也 是气机逆乱、 痰饮瘀血产生的根源。 痰瘀互结阻于 气道, 不但疾病缠绵难愈, 更易耗损正气, 故虚实并 见、 互为因果是COPD稳定期病机特点。COPD稳定期以肺、 脾、 肾三脏虚损而分别论治 的观点由来已久, 但不能体现三焦气化无权、 肺脾肾 多脏器气阳亏虚这一基本病机。 COPD稳定期扶正培元的重要性无需多言, 但从肺、 脾、 肾三脏分别论治 气阳亏虚忽视了肺脾肾三脏是以三焦为媒介构成的 有机整体, 以健运脾胃为基础通调三焦可多靶点培 补肺、 脾、 肾三脏气阳不足。 临床证实, 仅以补虚论 治而忽视痰瘀伏火容易导致COPD反复发作。 COPD 的急性发作期和稳定期的基本病理基础是一致的, 但发病各有侧重, 急性发作期虽以标实为主, 但气阳 虚损不可忽略, 处于正虚邪盛的状态; 稳定期虽以 气阳亏虚为主, 但痰饮瘀血互结不容小视, 处于正 虚邪恋的状态, COPD稳定期如不重视调理三焦气 机, 从肺脾肾多脏器温阳益气, 则不能遏制痰饮瘀 血、 内生虚火的病理基础; 如不重视痰瘀余邪则可 容易急性发作, 无异于关门留寇。 临床发现, COPD 稳定期咳痰、 发热等症状多不明显, 此时舌苔、 脉象是 辨邪的重要根据。 右寸 脉滑和右关 脉弦滑突 出 [7] 是痰浊留邪的常见脉象; 舌质暗红、 苔薄黄水润 或脉浮大无力为阳损虚浮越而致虚火上浮之征。 所 以, COPD稳定期在通调三焦、 补益肺肾、 健运脾胃 的的基础上, 不忘化痰利气、 活血通脉、 清退虚火等 治疗。益气温阳贵在通调三焦COPD是三焦气化失司基础上, 多个脏器气阳虚 衰的疾病, 其治疗不能只着眼于上焦、 中焦或下焦某 一气化环节, 或肺、 脾、 肾某一脏器的气阳亏虚, 必 须在三焦整体气化的基础上, 统筹多脏器治疗气阳 亏虚。 清代医家吴鞠通对于内伤疾病的三焦辨证, 按脏腑辨别病位, 按脏腑的体用不同选方用药, 他在 《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说: “必 究上中下三焦所损何处。 补上焦以清华灵空; 补中焦 以脾胃之体用各适其性, 使阴阳两不相奸为要; 补下 焦之阴, 以收藏纳缩为要。 补下焦之阳, 以流动充满 为要……补上焦如鉴之空, 补中焦如衡之平, 补下焦 如水之注” 。 可以看出, 吴氏所创三焦辨证和脏腑定 位并不冲突。 因此, 针对COPD要根据上焦心肺、 中焦 脾胃和下焦肝肾各自病理产物的性质和阻滞的程度 对通调三焦采取不同的策略, 以保证在三焦气机通 畅的基础上温阳益气。1. 通调上焦在于宣降肺气 肺禀清虚之体, 其 用宣降。 相对于COPD气阳亏虚的整体病机来说, 肺 之病机偏向于邪实壅滞, 即在三焦气化无权、 气阳亏 虚的情况下 , 病理代谢产物阻滞于肺而引发COPD。 肺之病理产物主要来源于三方面: 其一是脾失健运, 聚津为痰, 上储于肺, 故有 “脾为生痰之源, 肺为痰 贮之器物” 之说; 其二是气阳亏虚, 虚阳上越而浮火 上炎于肺; 其三是肺之宣肃无权, 浊气滞留于肺。 因 肺为娇脏, 上焦肺之病以 “上焦如羽, 非轻不举” 为 治则, 处方用药以轻清、 宣散为主, 多选用前胡、 射 干、 细辛、 防风等辛而不燥之药, 少用麻黄以免耗伤 气阴, 但肺之宣发有赖于肺之肃降且与肾之摄纳密 切相关, 多选用半夏、 栝蒌实、 紫苏子、 海浮石、 紫石 英降逆化痰, 组方以肃肺降气为主。2. 通调中焦在于温运脾胃 中焦脾胃是水谷精 微代谢的枢纽, 也是呼吸之气升降出入的转输通道。 COPD以三焦气化无权、 气阳虚衰为基本病机, 而子 盗母气或火不暖土均可使脾不能运化升清, 胃不能 腐熟降浊, 表现为中焦气滞而脘腹胀满。 中焦气滞 则脾不能升清以养肺, 肺不能降气以归肾。 故温运中 焦、 消食导滞可以使脾胃勃发生机, 洒陈五脏, 顺通 六腑, 从而使肺脏摄入的清气, 通过中焦脾胃的流转 最终为肾所摄纳。 如《景岳全书》 : “人之自生至老, 凡先天之有不足者, 但得后天培养之功, 则补天之 功, 亦可居其强半, 此脾胃之气所关乎人生者不小” 。 指出中焦脾胃的运化升降是培补先天之本, 临床上 多取人参、 黄芪、 甘草资生元气、 补益中气、 化生肺 气; 取干姜、 附子温补下焦, 补火生土, 取桂枝通行 三焦阳气, 使肺脾肾三脏阳气以三焦为通道互相资 生; 取神曲、 炒莱菔子运化中州、 消痰下气, 使上焦 肺腑恢复清透空灵之性; 陈皮、 厚朴理气调中, 配合 温阳益气以升清降浊。 补气药和消导药合用是温通 中焦的关键, 单纯补气则中焦郁滞虚不受补, 中州阳 气不足则消痰下气难以建功。 张旭等 [9] 研究认为, 莱 菔子和人参同煎影响人参皂苷的溶出。 笔者在实践 中把人参另煎与莱菔子复方煎剂兑服, 使人参和莱 菔子相畏相使, 补而不滞, 避免莱菔子和人参同煎影 响人参皂苷的溶出。结合COPD的临床演变规律发现, 脾胃虚弱、 中焦壅滞为其逐渐加重抑或减轻的重要转折点, 如 《素问· 五藏生成篇》云: “咳嗽上气, 厥在胸中, 过 在手阳明、 太阴” , 故温运中焦脾胃是温阳益气、 通 调三焦的关键。3. 通调下焦在于肾气沉纳 人体的呼吸运动, 虽为肺所主, 但吸入之气, 必须以三焦为通道下归于 肾, 由肾气为之摄纳, 呼吸才能通畅、 调匀。 COPD患 者肾不纳气是三焦气机壅滞基础上产生的气机上逆, 因此, 通调下焦气机的关键在于沉镇摄纳, 临床 多用紫苏子、 紫石英、 沉香、 龙骨等重镇入肾, 降气 固元。 COPD之肾虚, 不是单纯的肾阴或肾阳的亏损, 而多是以肾阴或肾阳之虚损为主所致的阴阳俱损, 由是培补下焦真元要注重燮理阴阳, 以达到阳中求 阴或阴中求阳。 气阳虚衰、 浮火上炎者, 在益气温阳 的基础上加白芍、 龙骨等酸甘养阴、 重镇摄纳之品; 气阳亏虚、 阳损及阴者, 一味滋阴降火可出现 胀、 腹泻等症状, 给予益气养阴, 阳中求阴佐以健运中焦 之品可阴阳双补而解滋腻不化之虞。综上, 三焦气化失司是COPD气阳亏虚、 痰瘀伏 肺的基础, 以通调三焦统领温阳益气、 祛邪伏火是中 医论治COPD的基本大法。验案举隅患者某, 男, 76岁。 因反复咳嗽咯痰气促10余年, 加重1周, 于2014年10月5日入院。 入院症见: 神清神 疲, 口唇紫绀, 咳白黏痰, 动则气喘, 口干少饮, 脘腹 胀闷, 进食加重, 矢气则舒, 大便干结, 1次/2-3天, 双下肢凹陷性浮肿。 查体: 面色潮红, 形体适中, 口 唇紫绀, 颈静脉怒张; “桶状胸” , 双肺叩诊过清音, 听诊双肺呼吸音减弱, 双肺底闻及细湿啰音; 心界 叩不清, 心率90次/min, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音; 双下肢凹陷性浮肿; 舌暗红, 苔浊腻, 脉浮大重按无力。 血常规: WBC 5.63×10 9 /L。 NEUT 64.34%; 血气: pH 7.256, PCO 2 TC 67.8mmHg, PO 2 TC 56.1mmHg, SPO 2 90%; 痰培养提示: 正常菌群生长; 胸片提示: 慢支、 肺气肿并双侧胸腔少量积液。 西医 诊断: ①COPD急性加重期; ②呼吸衰竭 ; ③ 慢性肺源性心脏病 。 中医诊断: 肺胀(气 阳亏虚, 痰热雍肺) 。治则: 通调三焦、 温阳益气、 消食导滞、 豁痰泄 浊。 以保元煎合小陷胸汤加味, 药用: 红参 10g, 炙黄芪30g, 桂枝10g, 桃仁15g, 法半夏15g, 瓜蒌30g, 黄连6g, 玄参10g, 焦山楂15g, 炒莱菔子10g, 桃仁 15g, 炒神曲15g, 紫石英10g, 大黄粉 10g。 3剂, 上 方加水500mL煎至150mL, 温服, 每天1剂。 并配合吴 茱萸贴敷天突、 定喘、 关元穴位及吸氧等治疗。 二诊(2014年10月8日) : 药后大便通畅, 每日1 次, 气促、 腹胀明显减轻, 时伴烦躁, 舌暗红, 苔白微 腻, 脉虚浮, 沉取无力。 虚阳外越之象明显, 本虚之 象突出, 治以扶正为主, 攻邪为辅, 治则: 通调三焦、 补肾纳气、 健脾化痰、 引火归元。 上方去大黄、 炒莱 菔子, 改黄连为3g, 加肉桂3g, 干姜6g, 龙骨30g。 5d后 患者精神明显好转, 气促减轻。 于2014年10月16日病 情好转出院, 并继续巩固治疗。 随诊半年, 患者病情 稳定, 未再出现急性发作。按: 患者病肺胀10余年, 急性发作表现为痰多、 气喘、 腹胀便秘等痰浊壅滞气机症象, 似乎是一派 实证, 但脉象浮大无力提示元气无根, 舌质暗红苔薄 黄而口干少饮是虚阳无力推动血行, 阳虚浮火上炎则 见苔黄、 口干少饮、 面红等戴阳之象。 缘于三焦气化 失司、 气阳亏虚为本, 阳虚浮火和痰浊博结雍滞气机 为标, 故全程以标本兼治, 攻补兼为法。 一则通行三 焦阳气以降逆平喘, 一则益气温阳、 引火归元以消痰 瘀于无形, 双管齐下以获佳效。参 考 文 献[1] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺 疾病诊治指南.中华内科杂志,2002,9:640-642[2] 洪广祥.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病的几点思考.中华中 医药杂志,2005,2016-19[3] 李德新.中医基础理论讲稿.北京:人民卫生出版社,2014:150[4] 罗本华,于建春,韩景献,等.三焦气化为气的生化之源.浙江中 医杂志,2010,45:1-3[5] 韩景献. “三焦气化失常一衰老” 相关论.中医杂志,2008,49: 200-202[6] 张元兵,洪广祥.“肺与大肠相表里”理论在慢性阻塞性肺 疾病急性发作期的应用.江西中医药,2000,31:15-17[7] 郑洁.洪广祥“治肺不远温”在慢性阻塞性肺疾病急性发作 期的临床研究.江西中医药,2000,31:20[8] 万友生.略论阴火与甘温除热.山东中医学院学报,1985,9: 22-25[9] 张旭,王丽娜,宋凤瑞,等.液质联用测定人参与五灵脂、莱菔 子配伍的人参皂苷.分析化学研究简报,2007,35:559-563作者:叶文彬 何红霞 马旭红 万文蓉

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