来自 疾病 2019-10-30 10:23 的文章
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除溺窍瘀 阻,自拟化气通闭汤治疗中老年前列腺

前列腺增生是中老年男性常见疾病之一,发病率随年龄而递增,目前随着全球人口老年化的进展,发病日渐增多。本病早期由于代偿功能,临床症状不典型,随着下尿路梗阻的加重,症状逐渐显现。临床症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。由于病程进展缓慢,难以确定起病时间。待症状明显时,对患者的身体和心理造成很大的伤害。 前列腺增生症属于中医“癃闭”的范畴,如《内经·灵枢·本输篇》称为闭癃。在《类证治裁·闭癃遗溺》中曰:“闭者小便不通,癃者小便不利。”凡小便排出甚少或完全无尿排出者,统称癃闭,故又有“小便不通”“尿闭”之称。病情轻者涓滴不利为癃,重者点滴皆无称为闭。 病变部位虽然在膀胱,但病理机制则在于机体的气化功能。正如《素问·灵兰秘典论篇》所曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”中医学认为,水液的吸收、运行、排泄,与肺、脾、肾、膀胱、三焦密切相关。肺失清肃,不能通调水道、输布津液,则水湿内停,上窍不通,下窍亦塞;脾肾气虚,推动乏力,不能运化水湿,终致痰湿凝聚,阻滞尿道;或外感湿热之邪,或饮食不节,湿热内生,或水湿内停,郁而化热,皆可下注膀胱,致膀胱气化不利,三焦瘀阻;肾阳亏虚,气化乏力,膀胱传送无力,从而出现小便不畅,点滴而下。基本病机可归纳为脏气亏虚、气化不利。 刘启廷教授认为,前列腺增生症多见于年老体虚之人,因阳气不足、气血亏虚所致,气虚则血行缓慢,日久成瘀;阳虚及阴,虚火煎熬津液成痰,痰瘀互结,阻滞尿路,则排尿困难,小便滴沥不尽。在临床上有虚实之分,实证多因湿热、气结、瘀血阻碍气化运行;虚证多因中气不足、肾阳亏虚而气化不行。 依据病理性质多有虚实夹杂、本虚标实之特性,治疗应根据“六腑以通为用”的原则,着眼于通,偏于实证者宜用清湿热、散瘀结,利气机而通利水道;偏于虚证者宜补脾肾、助气化,使气化得行、小便自通。但通法之中注重温通,不可过用苦寒通利小便之品,以防过寒伤阳,阻碍气机运行。自拟化气通闭汤治疗中老年前列腺增生症,对改善小便困难,缓解尿等待、尿余淋、夜尿频等现象疗效显著。 方药组成:黄芪30克,白术15克,桂枝15克,茯苓30克,猪苓15克,泽泻30克,益智仁15克,路路通15克,赤芍30克,炮山甲10克,车前子30克,通草6克。 服用方法:水煎两次,取汁混合,分2~3次温服。 功用:益气健脾,助阳化气,逐瘀通络,化浊利尿。 主治:前列腺增生症。 组方依据:前列腺增生症,俗称前列腺肥大,多见于中老年男性,主要表现为小便短细,排尿无力,淋漓不畅,或有尿血,或伴见小腹胀痛、点滴难出。早期症状最突出的是尿频尿急,以夜间最突出。中医认为本病的基本病机特点是本虚标实,病因为脾肾亏虚,湿热、瘀浊阻塞尿路。治宜温补脾肾,益气通络,化瘀散结。药用黄芪、白术补虚为主,健脾益气,以助运化水湿、引导利水之功;桂枝温阳化气,通络散邪;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,主通调水道;益智仁温脾暖肾,以增加膀胱气化功能;路路通、赤芍、炮山甲活血化瘀,消癥化积,通络散结,且炮山甲具有“走窜之性,通达经络,无微不至,引药直趋病所”之特性;车前子、通草清热利尿,渗湿通淋。诸药合用,共奏补脾肾、助运化、散瘀浊、通利小便之功效。 加减运用:尿痛烧灼者,加生地、木通以清利湿热;尿血者,加小蓟、三七参以化瘀止血;夜尿频多者,加桑螵蛸、覆盆子以益肾补精,固脱缩尿;大便干结者,加大黄以通腑泻热。 典型病例 杨某某,男,68岁,2011年9月16日初诊。 主诉:小便不通畅二周。患者十年前因夜尿频、尿等待等排尿不畅症状,结合盆腔超声检查确诊为前列腺增生,间断服用中西药物治疗,病情时轻时重。近二周来出现小便缓慢,尿意感明显,但排出无力,每次排尿需持续数分钟,伴见会阴部酸楚、小腹胀痛,因惧怕排尿而减少饮水量,一度出现小便灼热、点滴而出,伴见身重乏力,懒言嗜睡,经当地泌尿外科超声及血生化、尿常规检查,诊断为前列腺良性增生症,给予清淋颗粒、非那雄胺等药物效不理想而来诊。刻诊见患者形体虚胖,动作迟缓,精神不振,舌质淡,苔白,脉沉细无力。依据舌脉症候辨证为脾肾亏虚,阳气不足,湿郁痰阻,气化失调,治宜温补脾肾,助阳化气,通调水道。方用化气通闭汤。 处方:黄芪30克,白术15克,桂枝15克,茯苓30克,猪苓15克,泽泻30克,益智仁15克,路路通15克,赤芍30克,炮山甲10克,车前子30克,通草6克。取药6剂,水煎2次,取汁混合,分两次早晚温服。同时嘱其多饮水,促使排尿,可以避免因尿少尿闭而造成泌尿系感染,消除紧张情绪,低盐、低脂饮食,忌辛辣烟酒之物。 2011年9月22日二诊:自述服药后体力渐增,身重困倦减轻,排尿时间缩短,排出通畅,唯夜尿频繁5~6次,腰部怕凉酸楚,睡眠欠佳,纳食馨,大便畅,舌脉同前,予上方加覆盆子15克以助补肾固脱之力。 2011年11月14日三诊:患者按上方在当地又取药12剂,间断服药治疗2个月,自服用中药以来,小便逐渐恢复正常,夜尿1~2次,身轻爽、体力增,舌质红,苔薄白,脉象和缓。嘱其在饮食起居等方面调理,半年后随访未再复发。 按:化气通闭汤主要针对前列腺良性增生症患者而设,对于前列腺增生并感染的急性期患者应区别对待,辨证施药。临床观察表明,中药治疗前列腺增生症,标本同治,攻补兼施,不仅疗效确切,对改善梗阻症状,通利小便,减少前列腺增生并发症确有良效,有的还能有效的缩小增生的前列腺。而且长期服用毒副作用少,有着西药不可替换的作用。在治疗时还要提醒病人,不要憋尿,因为憋尿会让膀胱过度充盈,压迫前列腺,加重前列腺液的淤积。 此外,患者不宜久坐或骑车,因久坐或骑车可造成对前列腺的直接压挤,引起前列腺及周边组织的充血,诱发前列腺炎和加重前列腺增生。另外,嘱咐病人多喝水,通过排尿冲洗尿道,促进前列腺分泌物排出,达到预防前列腺及泌尿系感染的效果。

良性前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍 原因中最为常见的一种慢性进展性疾病,其发病率 随着年龄的增长而逐渐升高,据统计,60 岁以上 老年男性中约 50% 患有不同程度的前列腺增生, 85 岁以上则高达 90% [1 ] 。临床主要表现为尿频、 尿急和进行性排尿困难等症状 [2 ] ,严重者可发生 尿失禁或尿潴留,甚至引起肾功能损害。良性前列 腺增生症属于中医学 “癃闭 ”“癥积”范畴,因其 病位在膀胱与精室,故又称 “精癃” 。我们采用温 阳化气、活血消癥法治疗本病,现介绍如下。前列腺所处之精室应归属于中医学 “奇恒之 府” ,乃气血交会之所,其生理特点是 “亦藏亦 泄” ,当以气血、津液疏通为本,由于其自身盲端 结构不利于疏泄,位处下焦又常常受到 “压迫” , 加之患者年事较高,肝肾渐亏,气血推动无力,精 室中易聚集败精瘀血,日久形成癥积,阻塞溺道通 畅,故而良性前列腺增生的病理变化多虚多瘀 [3 ] 。 在此基础上还可挟杂湿热、痰浊、气滞等,形成本 虚标实的复合证型。1 治疗法则1. 1 温阳化气,扶正补虚“男子至五八、六八之年”肾之阴阳渐亏以致 气化不利,膀胱开阖失司是本病发生的重要因素。 《素问·宣明五气》云 : “膀胱不利为癃” 。巢元方 在 《诸病源候论》中言及 “肾气虚弱,不能藏水, 胞内虚冷,故小便后水液不止,而有余沥。尺脉微 细者,小便余沥也” ,说明肾气在水液代谢中起重 要作用,肾气亏虚,不能蒸化水液与小便滴沥、短 少不通密切相关。临证时常以熟地黄 20g、山茱萸 15g、菟丝子 20g 合用,阴阳并补,调补肾气,从 阴中求阳,达少火生气之目的; 并以乌药 20 ~ 30g、桂枝 10g 温肾化气,通利小便,借助温阳化 气之品辛温而热,气味均厚,温通力强,能散、能 行,善走脏腑的特点,直补元阳而温煦他脏,从而 使膀胱得以气化,小便自通; 若遇短时急性尿潴 留,可重用乌药至 50g,并配合丁桂散 ( 丁香、肉 桂为主药) 脐敷,加强通散之力,其效可彰。除了排尿困难,尿频也是本病患者最难以接受 的症状,主要导致频繁起夜而影响睡眠质量。一般 而言,疾病早期的尿频是由于后尿道高压,排尿障 碍,膀胱残尿增多所致; 而后期膀胱顺应性降低, 过度活动更加重了尿频的症状。中医学认为,肾气 的固摄作用是维护正常的水液代谢,防止其非时而 出的关键,若肾阳衰微固摄失职引起水液调节障 碍,以致气不摄水,可见尿频、尿急等膀胱刺激征 表现,日久则水液排泄无度而出现遗尿、多尿、尿 失禁 [4 ] 。治疗时注重固肾缩尿,常选白果 12g、五 味子 15g、山萸肉 15g 益肾填精; 若脾肾两亏,可 加益智仁、山药补肾健脾。1. 2 活血化瘀,通络消癥良性前列腺增生症虽属 “癃闭” ,以排尿症状 为主,但同时具有局部腺体增生、肛门指检可扪及 肿块并梗阻尿道的临床特点,当属中医学 “癥积” 范畴 。《圣济总录·积聚统论》曰 : “癥者,隐见 于腹内,按之有形证可验也。 ”患者经肛门指检可扪及增大的前列腺,超声检查可见前列腺腺体增 生,故可验证为癥块内结,并随癥块的增大症状逐 渐加重 。 《医林改错》云 : “结块者必有形之血 也。 ”张景岳、唐容川皆有 “血瘀致水道不利”之 说。现代医家亦多以祛瘀软坚、通瘀消积等法治疗 本病之标症 [5 -7 ] 。因此,相较于气滞、痰浊、湿阻 等病理因素而言,瘀血阻络更为关键,故临床以莪 术 10g、川牛膝 15g 合用以活血行气、补益肝肾、 引药下行,配王不留行 20 ~ 30g、水蛭 6g、丹参 20g 活血通络,缓消癥块,通利小便。整体而言, 将 “活血化瘀、通络消癥”的治疗思路贯穿始终, 对疾病的远期疗效十分明显。1. 3 宣肺润肠,清利下焦虽然本病的基本病机是 “肾虚血瘀” ,但其病 程较长,易生变证,故在临床诊疗时常见肺、脾、 肾、膀胱多脏腑功能失调,瘀血与湿热、气滞、痰 浊等多种病理因素相互夹杂,从而呈现虚实错杂的 表现。因此,常在温阳化气、活血消癥的基础上随 症加减,以诸窍相通之理,通过 “宣上窍以利下 窍 ”“通后窍以利前窍” “利小便直开溺窍”等方 法,以达急则治其标的目的。宣肺: 小便虽出于膀胱,为肾之所主,但肺为 水之上源,主宣发肃降、通调水道,若上源清,则 下源自清; 反之肺热气壅,失其宣降,玄府闭塞, 则水液亦不得趋下,膀胱开阖失度,故见小便频 急,点滴难出。唐容川 《血证论》曰 : “肺主治 节,下调水道,肺病则津液不流,气不得下而制节 不达于州都,是以小便不利。 ”因此,金元时期医 家在 “七窍相通”的理论基础上提出了 “提壶揭 盖法”治疗癃闭的思路,取其欲降先升之意 [8 ] 。临床常以桔梗 10g、苦杏仁 10g、紫菀 15g 合用, 引药上行,开宣肺气,使上窍宣而下窍自利; 若中 气不足,清阳不升,则配合党参、黄芪、升麻补益 中气,以助升提; 若气郁日久,兼生肺热,加黄芩、 枇杷叶、桑白皮、麦冬,清肺中郁火,防气燥伤阴。 润肠: 因本病常在 40 岁以上的中老年人群发 生,机体处于由盛转衰的阶段,故便秘也是良性前 列腺增生症患者最常见的伴随症状 。 《黄帝内经》 云 : “年四十,而阴气自半,起居衰也” 。年老气 虚则无以推动肠腑传导糟粕,大便易于留滞,常对 已经增大突入直肠的前列腺造成长时间的压迫,阻 塞溺道,小便自然不畅。治疗时常以肉苁蓉 15 ~ 20g、火麻仁 30g、白术 60g、黄芪 20 ~ 60g 合用 以补肾益气、润肠通便,使后窍通而前窍自利。临 证时应注意辨证施用,不可拘泥,对于湿热瘀阻大 肠、燥屎内结所致急性尿潴留,可加用生大黄 6 ~ 10g 通腑泄热、兼化瘀阻,但须中病即止,以免伤 及正气。清利下焦: 本病的直接病因在于肥大的前列腺 压迫尿道,使排尿受阻,故增加尿动力,缓解尿道 压力十分重要。本病属本虚标实,虽以虚、瘀立 论 [9 ] ,但补虚、化瘀都是长期用药方可建功,故 临证时当不忘急则治其标的原则,在补肾活血的基 础上,酌加通利下焦之品直开溺窍,往往能取得斩 关夺门之力。且患者往往因为惧怕频繁排尿而减少 饮水量,造成局部湿热明显,壅阻溺道,出现小便 黄赤,便少便难,临证时可选金钱草 30 ~60g、瞿 麦 15g、黄柏 10g、琥珀 6g 清热利湿,活血化瘀, 通利小便; 若湿热已减,可选薏苡仁、茯苓、泽泻 健脾利水。2 用药特色2. 1 平补阴阳,不独补肾壮阳肾乃水火之宅,内蕴元阴元阳,故年老肾虚乃 是阴阳俱虚状态,治疗时当以调补肾气、阴阳并补 为主,不能独以补肾壮阳之品纯补、滥补。现代药 理学研究证实 [10 ] ,淫羊藿、巴戟天、蛇床子等温 肾壮阳之品均具有类雄激素样作用,过用此类药物 可能会造成体内雄性激素紊乱。2. 2 活血消癥贯穿始终本病病程长,病久则易成瘀,且往往虚瘀并 见,虽然初患此病可表现为整体瘀象并不突出,而 被其他兼证所掩盖,但局部腺体增大、质地变硬亦 是瘀血阻络所致癥积表现,若提早应用活血消癥药 物,则对前列腺体积的控制较为有益,可提高远期 的治疗效果。研究表明,活血化瘀中药能修复血管 内皮细胞,降低血浆中血管内皮素水平,从而改善 前列腺间质纤维化 [11 ] 。2. 3 脏腑同调,整体辨证与局部辨证相结合 本病病位虽在膀胱与精室,但与多个脏腑功能 失调密切相关,其中肺脾肾三脏同调水道,大肠与 精室邻近,故治疗时可配伍宣通肺气、补益脾气、 通腑化浊之品提高疗效。另外,患者易全身呈现 虚、瘀状态,但可存在局部湿热困阻的表现,适当 配伍清热利湿通淋之品能改善局部症状,亦可防治 良性前列腺增生症合并泌尿系感染。2. 4 长期用药,力求药性平和不伤正气 本病在立法处方时应注意多选药性平和之品,有毒药物需逐渐减量或少用,并密切观察身体变 化。同时应注意所用药物对其他疾病的治疗是否有 影响,如合并他病应嘱患者积极前往相关专科治 疗。如服药期间发生急性尿潴留应及时来医院就 诊,必要时可暂行导尿术。3 典型病例患者,男,61 岁,2015 年 4 月 21 日初诊。主 诉: 尿频、排尿困难 10 年,加重 2 年。病史: 10 年前开始出现排尿困难,尿线变细,时常点滴而 出,夜尿 2 ~3 次,每于饮酒或局部遇冷后症状加 重,未予治疗; 近 2 年症状明显加重,每晚夜尿 6 ~7 次,尿等待时间约 3min,泌尿系超声: 前列 腺体积增大 ( 4. 0cm ×5. 2cm ×4. 2cm) ,前列腺特 异性抗原 < 0. 4μg/L。刻诊: 咳嗽、痰 多而黏,腰膝酸痛,耳鸣,睡眠易醒,纳可,大便 秘结,三四日一行,舌暗红、苔薄黄,脉弦。诊 断: 良性前列腺增生症。处方以自拟益肾消癃汤加 减: 熟地黄 20g,菟丝子 15g,肉苁蓉 20g,川牛 膝 15g,莪术 10g,王不留行 20g,黄柏 10g,黄 芪 30g,山药 15g,薏苡仁 30g,黄芩 10g,桔梗 12g,浙贝母10g,苦杏仁10g,桑螵蛸15g,白果 12g,五味子 12g,白术 50g,火麻仁 30g,水蛭 6g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。忌饮酒、避风寒、 少久坐,配合丁桂散敷脐,按摩小腹。2015 年 5 月 5 日二诊: 夜尿已减至 4 ~ 5 次, 尿等待时间缩短,排尿仍较费力,大便较前通畅, 一二日一行,咳嗽、咯痰减少,腰痛减轻,睡眠改 善,仍觉乏力、耳鸣,舌红苔白,脉弦。初诊方加 太子参 20g、北柴胡 10g、乌药 30g、桂枝 10g 以 加强益气温通之力,继服 14 剂,用法、调护同前。 2015 年 5 月 19 日三诊: 排尿明显顺畅,尿线 较前增粗,夜尿 1 ~ 2 次,尿等待时间平均小于 1min,乏力、耳鸣均已减轻。前方加石菖蒲 15g、 石斛 15g 益肾聪耳、滋养胃阴,继服 30 剂,巩固 疗效,用法、调护同前。后复诊诉症状较为稳定, 继服 1 个月,改为日服半剂巩固疗效。按语: 本例患者年过六旬,肾气虚亏,膀胱气 化不利,局部瘀血阻络,闭阻溺窍,故见小便频 多,排尿困难,腰膝酸痛,耳鸣乏力等症; 加之年 老体虚,肠腑无力推动糟粕,肺气郁闭,上焦痰热 壅滞,故见大便秘结,咳嗽痰多,亦影响溺道通 畅。方以熟地黄、菟丝子、山药益肾填精,平补阴 阳; 乌药、桂枝、黄芪温肾化气,司膀胱开阖; 川 牛膝、莪术、王不留行、水蛭活血消癥,除溺窍瘀 阻; 配以五味子、白果、桑螵蛸固肾缩尿; 肉苁 蓉、白术、火麻仁益气润肠,推动肠腑糟粕; 黄 芩、桔梗、苦杏仁、浙贝母清肺开壅,提壶揭盖。 诸药合用,共奏温肾益气、活血消癥之功,使膀胱 开阖有度,溺窍得通,故病症得以向愈。参考文献[ 1] EMBERTON M,ANDRIOLE GL,DE LA ROSETTE J,et al. 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